玫瑰痤疮在临床上的表现和分型是非常多样的，我们非常熟悉的是酒糟鼻，酒糟鼻的表现主要是鼻部的一些皮赘、红斑以及毛细血管扩张等等，但我们越来越多地认识到，玫瑰痤疮是一种综合性的，表现非常多样性的疾病。2002年，国际玫瑰痤疮专家委员会制定了玫瑰痤疮的分型，主要分为四类：第一类是红斑毛细血管扩张型（Erythematotelangiectatic rosacea, ETR），第二类是丘疹脓疱型（Papulopustular rosacea, PPR），第三类就是我们熟知的鼻赘型（Phymatous rosacea, PR），第四类是一类非常特殊的类型，眼型（Ocular rosacea，OR）。

红斑毛细血管扩张型的玫瑰痤疮患者，在临床上非常具有迷惑性，主要原因是这类患者的临床表现为脸红、持久性的颜面中部红斑伴或不伴毛细血管扩张，伴皮肤敏感（干痛、烧灼感）。这些表现实际上没有临床上的特异性，可以和许多的面部疾病的临床表现相混淆，比如激素依赖性皮炎，或者其他的颜面再发性皮炎，甚至和红斑狼疮相混淆。

丘疹脓疱型的玫瑰痤疮表现为持久性的颜面中部红斑伴丘疹、脓疱、丘脓疱疹，炎症性皮损。实际上这样的临床表现也非常具有迷惑性，图中患者的临床表现也跟痤疮非常相似，但是我们不能忽略的是，这种患者是在基底持久性不消退的红斑的基础上，伴有类似痤疮的表现，所以，这种类型还是与痤疮有所区别。

鼻赘型的玫瑰痤疮表现为增生、肥厚、疤痕（鼻尖、下颌、前额、面颊、耳）。中间这幅图的表现是我们熟悉的鼻赘型的表现。左边这种下颌部增生肥厚性的表现也是鼻赘型很特征的表现，而右边这种外国人的临床表现就是以非常肥厚的增生为特点。

最后一类是眼型的玫瑰痤疮，表现为球结膜充血、红肿，伴异物感，可伴葡萄膜炎、球结膜炎。右边这幅图的症状是眼睛周围出现了一些红斑，并且在此基础上有一些丘疹。这种眼型的玫瑰痤疮也非常容易与眼科的一些疾病相混淆的。

目前，对于玫瑰痤疮的发病机制是不太清楚的，目前我们认为它是在遗传因素的背景下，环境因素的作用下，屏障功能异常所激发的一种获得性的免疫疾病，同时还可能与微生物有关系，另外近期也有研究关注玫瑰痤疮与瞬时受体电位家族（transient receptor potential, TRP）以及神经血管高反应性之间的关系。从发病机制，我们可以看出，这种疾病是不太好治疗的，因为玫瑰痤疮的诱因较多而且相互关联性较为复杂。

首先来看一下发病机制中的遗传因素，这个疾病是有一些基因的易感性的，另外基因的多态性目前检测出来与GSTM、GSTFI、BPTK3基因有关。

在环境因素方面，相关的环境因素有：温度变化（冷\热）、咖啡因、酒精、辣、紫外线、运动、情绪变化、蠕形螨以及某些药物或治疗手段。在对玫瑰痤疮患者的回顾性分析中发现，很多玫瑰痤疮的患者都有一定的情绪障碍，比如抑郁状态和焦虑状态，甚至发展到抑郁症和双相情感障碍等，所以在这部分患者中，我们要特别注意加入对于情绪障碍有一定治疗作用的药物。

在天然免疫功能异常方面，科学家进行了一些研究，证明玫瑰痤疮的发生与炎症细胞及其细胞因子有密切的关系。而LL-37是最近研究的热点，发现LL-37的异常是导致玫瑰痤疮发生发展重要的一个因素。与正常皮肤相比，玫瑰痤疮患者皮损中AMP表达增加，从而导致LL-37的分泌异常，从而使血管增生异常，并诱导MMP的过度表达，并且活化了肥大细胞，并参与中性粒细胞的趋化过程。

微生物的发病机制是我们一直关注的热点，蠕形螨和表皮葡萄球菌可能通过激活TLR-2参与玫瑰痤疮的发病过程。在健康皮肤中，蠕形螨定植于皮脂腺，而玫瑰痤疮患者皮损处蠕形螨呈高密度定植，研究发现，ETR和PPR患者蠕形螨密度是正常皮肤的5.7倍。

紫外线也是玫瑰痤疮发生发展的重要因素。UV辐照可诱发面部潮红，UV诱导皮肤MMPs过度表达以及胶原变性，与玫瑰痤疮临床表现相关，而UVB增加角质形成细胞分泌纤维细胞生长因子-2以及血管内皮生长因子-2，与玫瑰痤疮新血管生成、皮赘形成等表现相关，UV诱导ROS产生，ROS发挥前炎症作用，激活TLR2，介导KLK-5以及Cathelicidin产生。

玫瑰痤疮主要与瞬时受体电位家族中的TRPV与TRPA相关，其中香草素受体家族（TRPV）1-4可能参与玫瑰痤疮发病。TRPV1在感觉神经元末梢、角质形成细胞、内皮细胞、免疫细胞中表达，可以被辣椒素、酒精、热、痛觉、炎症反应、ROS等激活，TRPA主要表达于初级感觉神经，以热敏为主，亦可被辣椒素激活。

而神经血管高反应性诱导皮肤出现疼痛、水肿以及血管扩张等表现，表现为皮肤非常容易被激惹。以下为神经血管高反应性的示意图。

诊断标准和鉴别

诊断标准：

国内共识：

必备条件加1条及以上次要条件即可诊断为玫瑰痤疮；

排除明显诱因，如口服异维A酸胶囊或化学换肤或局部外用糖皮质激素引起皮肤屏障受损而导致的阵发性潮红或持久性红斑。

国际标准：

国际标准与国内共识有所不同。

诊断型表型：存在任意一条即可诊断：

—面中部固定红斑，伴有周期性加重

—鼻赘改变。这条是与我们国内的标准有所区别。

或者主要表型中，存在2~3个主要症状也可以考虑诊断，即使无诊断性表型，如：

—潮红

—丘疹和脓疱

—毛细血管扩张

—眼部症状

在次要症状中，包括：烧灼感、刺痒感、水肿、皮肤干燥以及眼部症状。

在眼部症状中，国外标准特别指出了睫毛根部的蜜黄色状痂壳，大家如果在临床中仔细观察的话，是会发现有一部分患者有这样的症状，另外眼睑缘不规则，泪液蒸发异常（过快）也是眼部症状的表现。

具体来讲，诊断性临床表型（diagnositic phenotypes）主要有两点：

面中部固定红斑，周期性加重：

-Fitzpatrick分型Ⅰ-Ⅳ皮肤常见，Ⅴ-Ⅵ型较难分辨；

-深色皮肤患者，丘疹和脓疱可能是首发症状。

鼻赘改变：

-毛孔粗大、皮肤增厚、纤维化、腺体增生、鼻部呈球状外观

-鼻赘最常见，也可表现维其他赘生物。

而主要的临床表现为：

丘疹及脓疱：红色丘疹，伴随或不伴随脓疱，常聚集于面中部区，同时出现潮红、毛细血管扩张或眼部的表现。

而眼部的表现，体现为一些主要的体征和一些非特异性的体征。

图示

特别提到的是合并症，合并症中有一个叫做Mobihan's病，是一种罕见的玫瑰痤疮并发症，表现为持续性上面部淋巴水肿，也被称为玫瑰痤疮淋巴水肿。有很多这样的患者都是中年的女性患者，建议这样的患者去检查一下性激素的水平，来排除因更年期而导致的面部潮红。

而在丘疹脓疱型的玫瑰痤疮的鉴别诊断中，我们需要和痤疮、口周皮炎、变应性接触性皮炎，以及比较少见的颜面粟粒性狼疮、嗜酸性脓疱性毛囊周围炎相鉴别。

在眼型的玫瑰痤疮中，要特别提到的是，眼型的玫瑰痤疮与我们的皮肤症状相并行，27%是与皮肤症状同时出现，而53%是出现在皮肤症状之后，提示我们，对患者的随访是非常重要的，如果患者出现眼部的不适感，需要及时推荐患者到眼科就诊。

在组织病理学方面，玫瑰痤疮的活检不是一个必要的条件，因为它的组织病理学改变呈现非特异性的改变，在和其他疾病进行鉴别诊断时，才需要进行活检。

指南推荐治疗解读

玫瑰痤疮的治疗包括：

局部用药

系统用药

物理治疗

化学疗法

在玫瑰痤疮的评估病情上，我们有非常多的量表可供选择。其中第3项毛细血管扩张和第5项鼻赘的改变，是没有量表来进行评估的，而其他症状比如面红症、持久性的红斑、丘疹、脓疱都有一些量表进行评估。我们可以在患者治疗前后进行量表的填写，就可以对治疗效果有一个客观的评估。

在指南中我们可以纳入一些证据。我们的证据中可以分为A\B\C\D\E五个级别，A级是最高的级别，也就是这个是证据最足，运用最充分的级别，依次下来，证据越来越“微弱”。

这是瑞士指南推荐的治疗手段，下面我们将一一为大家讲解：

一、一般治疗（基础治疗）：

1、避免刺激因素（玫瑰痤疮的诱因较多）；

2、紫外线防护：使用防晒霜（Non-occlusive），但红外线同样可以刺激皮肤出现症状；

3、避免化妆；

4、恢复屏障类的护肤品。

二、分型治疗：

1、ETR治疗：分为红斑的治疗和毛细血管扩张的治疗

外用溴莫尼定，这是ɑ2肾上腺素受体激动剂，具有收缩血管的作用。这个药物的外用安全性很高，我们在较长的观察时间内，目前还没有患者向我们反映不良反应的问题。在指南中，外用的溴莫尼定推荐适用于中重度的ETR，证据等级是：A。

外用羟甲唑啉：

Ɑ1受体激动剂，作用是外周血管，减轻充血水肿。

外用壬二酸：

大样本RCT研究显示，可以显著改善。但这两项RCT纳入的都是丘疹脓疱型的玫瑰痤疮。所以，我们认为15%的壬二酸可以尝试用于ETR的治疗，可能有效。但无证据等级。

外用甲硝唑：是我现在治疗红斑型玫瑰痤疮的基础用药，

多项RCT研究提示，外用甲硝唑可以改善红斑，但这些研究纳入的患者都是丘疹脓疱型的玫瑰痤疮。因此，外用0.75~1%的甲硝唑凝胶或霜剂可以尝试用于ETR治疗，但无证据等级。

他克莫司&吡美莫司：钙调抑制剂：

有一个纳入6例患者的系列研究显示，使用6周他克莫司软膏可以有效缓解红斑。证据等级为：D。

有一个26例的开放性非盲试验，1%的吡美莫司可以有效缓解红斑，但是纳入的也是丘疹脓疱型的玫瑰痤疮。无证据级别。

以上两种药物均无RCT。

β-受体阻滞剂：通过阻断皮肤血管的β-受体，减轻潮红。比如噻吗洛尔。噻吗洛尔的浓度是5%。但在指南中的级别是C级。另外，在一个11例的个案报道及病例的系列研究提示口服卡维地洛可以有效缓解红斑；证据级别是D级，可以使用。

光电治疗：

激光治疗可以有效减轻红斑及毛细血管扩张：

Nd: YAG 1064 nm

PDL 595nm

IPL

LLLT+射频（舒敏专家/舒敏之星）

要特别提到强脉冲光（光子嫩肤），对于一些面红症的患者要特别谨慎的使用。虽然有多项随机单盲半脸对照试验（n＞30）提示IPL有效缓解红斑及潮红，证据等级为：A，但在治疗时要特别注意参数的设置。

脉冲燃料激光（pulsed dye laser， PDL）

作用于血红蛋白，封闭血管

多项随机半脸对照试验（n＞30）提示PDL有效缓解红斑及潮红，证据等级为：B，推荐用于ETR治疗。

Nd: YAG 1064 nm/倍频532nm，作用于血红蛋白，封闭血管

随机双盲对照试验提示Nd: YAG治疗ETR有效，PDL优于Nd: YAG，但Nd: YAG疼痛感更弱。证据等级为：B，推荐用于ETR治疗。

低能量光疗（Low-level laser therapy， LLLT）是近年来非常火的一个治疗方式，这个治疗的特点是非常安全的一种治疗方式，治疗成本相对较低，因此很多患者都乐于接受这样的治疗，医生做这种治疗的心理负担也相对较小。

蓝光：丘疹脓疱

绿光：调节黑素形成，减轻色沉

黄光：红斑，毛细血管扩张

红光：抗炎

病例系列报道提示LLLT可以缓解红斑，无不良反应。

我们一般采用蓝光和黄光混合，或者在后期采用不同的光源进行交替。疗程为每周治疗1次，连续治疗6~8次。

射频（radiofrequency）

射频治疗主要通过导入一些皮肤屏障修复剂来达到对皮肤屏障的修复作用。

通过低剂量的光调作用，患者的前后对比。24

在很多的情况下，我们会碰到那种让人无计可施的红斑毛细血管扩张型的玫瑰痤疮，这种面部突发性的潮红以及患者自身的灼热感是非常明显的，通过一系列的系统治疗都难以缓解，这个时候我们可以考虑是否进行肉毒毒素的注射，肉毒毒素对于炎症因子的抑制也是有效果的。有一个25例的系列报道提示肉毒素注射可以缓解红斑，但研究期间，10人退出试验，研究失访率高，结果存在较大偏倚。但证据等级为：D，暂不推荐。

①②

丘疹脓疱型玫瑰痤疮PPR治疗：

局部治疗：

外用壬二酸：多项RCT提示，外用壬二酸治疗PPR有效，证据等级为：A。从患者的反馈来说，壬二酸的耐受性还是比较好的。

外用伊维菌素：3期临床试验结果提示1%伊维菌素治疗PPR有效，并且疗效优于0.75%甲硝唑软膏。证据等级为：A，推荐用于PPR治疗。

外用甲硝唑：也是目前治疗PPR非常有效的一种药物，在临床上，我会推荐患者外用甲硝唑+壬二酸的治疗方式。多项双盲RCT提示0.75%或1%甲硝唑软膏治疗PPR有效，不同浓度之间疗效无显著差异，推荐等级为：A。

外用红霉素：头对头临床试验（Head to Head）试验证实2%红霉素软膏与0.75%甲硝唑在缓解PPR疗效相同。证据等级为：A。

外用吡美莫司/他克莫司

RCT研究提示1%吡美莫司治疗PPR有效，病例报道显示1%吡美莫司软膏可有效缓解肉芽肿性玫瑰痤疮。证据等级为：A。

24例的病例系列报道显示外用他克莫司对PPR无效，但是可以减轻PPR患者的红斑。证据等级为：D，暂不推荐用于PPR的治疗。

外用维A酸类：

RCT外用阿达帕林、维甲酸软膏可缓解PPR。证据等级为：A。但在我们实际的临床使用中，我们都知道这类药物有一定的刺激性，而玫瑰痤疮患者都伴随着一定皮肤屏障功能的受损，而且这类患者会非常关注自己面部的变化。如果在使用这类药物时，发生一定的红肿、灼热等症状，因此，是使用时要特别注意这点，以免造成医患沟通上的不便。

外用氯菊酯：

一项双盲RCT现实氯菊酯治疗PPR有效，对丘疹以及红斑均有效，对脓疱、毛细血管扩张无效。证据等级为：A。但这种药物在国内是很少见的。

外用米洛环素：

国外有一些米洛环素的泡沫剂（1.5%，3%），RCT，n=232，治疗12w，可有效缓解丘疹、脓疱。

系统治疗：

推荐口服多西环素，多西环素我们要注意治疗时避免抗生素的耐药。国外的研究发现低剂量多西环素（40mg）就可以治疗PPR，而且可避免耐药性。疗程为：口服多西环素100mg \bid\4w，随后减量维持，100mg\qd\4w，可以有效缓解PPR，疗效优于克林霉素（250mg\bid\4w，250mg\qd\4w）。证据等级为：A。

异维A酸：有非常强的抗炎作用。双盲RCT显示异维A酸0.3mg/kg或20mg治疗PPR有效。证据等级为：A。

口服伊维菌素：推荐等级为：D。

米洛环素：证据等级为：A。但在瑞士指南中不推荐，原因是在白种人中会导致自免肝的出现。但在我们医院的患者随访中，没有明显的肝功能的损害。

其他口服药物：

氨苄西林：证据等级为：A。阿奇霉素：证据等级为：B。克拉霉素，证据等级为：B。

PhR治疗：

一旦发生鼻赘，治疗就尤为困难了。

剥脱性激光治疗（考虑使用CO2的点阵激光）：证据等级：C。

而系统治疗中口服异维A酸（0.3mg/kg）的证据等级：A。

那我们是否考虑综合治疗方案比如：异维A酸+多西环素+手术/激光治疗，但目前无RCT支持。

OR治疗：

眼型的玫瑰痤疮治疗，这部分患者一定要推荐到眼科去就诊。

在指南之外的其他治疗方式：

我们常用的还有：超分子水杨酸以及射频导入+LLLT。

超分子水杨酸我们一般用于丘疹脓疱型的玫瑰痤疮，具有抗炎作用，并且其超分子的结构有助于深入毛囊皮脂腺，促进屏障修复。

总结起来，玫瑰痤疮的治疗方案是非常多样的，包括局部治疗方案、系统治疗方案、物理治疗方案以及其他的一些治疗方式。在其他治疗这点，我们要特病强调屏障的修复，玫瑰痤疮专家共识中也特别特别提到，皮肤的屏障修复是玫瑰痤疮治疗的基础，所以在我的患者中，我都要特别告知患者，在屏障修复的基础上再使用药物，治疗次序应为先使用皮肤屏障修复剂，再使用刚才讲到的玫瑰痤疮不同分型所使用的特异性的药物。