灰色链条”折射监管漏洞

    来自卫生部的最新数据显示，截至今年６月底，新型农村合作医疗已覆盖８．３３亿人，城镇医保覆盖人口３．９亿人，基本医疗保障制度覆盖率超过９０％。一些业内人士担心，当前医保覆盖面不断扩大，监管机制却没有相应跟进完善，会导致骗保、套保者有恃无恐、“灰色利益链”延伸固化，甚至“漂白”。

    昆明一家医药公司的职员告诉记者，药店变身便利店的背后是一条延伸的利益链。药店出售生活用品的利润还是其次，主要是靠返利——销量越大厂家以赠送货品形式的“返利”就越多，药店再把赠送的货品拿出来卖，利润非常可观。一些消费者则乐于将个人账户资金变成实物，双方都“赢”了，输的是医保资金。

    一些地方连续发生的骗保案件，折射出一条“代办重复参保——代办虚假发票、手续——骗保共同分成”的灰色利益链。在宁夏吴忠市，病人花钱就能“买”到其他城市的城镇职工医疗保险，然后去买假发票、办假手续重复报销，并跟代办者分成。顾梅玲说，结成“利益共同体”的病人身后，还有职业制假贩假犯罪团伙。

    “令人担忧的是，一些人把骗、套医保资金视为正常。”国家行政管理学院公共管理部教授竹立家认为，骗、套医保现象大量发生，暴露出社会保障领域诚信体系建设缺失，同时也表明一些地方医保监管松紧失度。

    “骗保现象手段隐蔽，点多面广，监管难度大。”云南省医疗保险基金管理中心稽核部的工作人员说，“医保卡变购物卡”的操作方式很隐蔽，药店只向消费者出示有物品目录的小单供核对，然后就收走，消费者能够带走的小单上，却笼统地写着“中药、中成药”的名目和价格，职能部门取证很难，有的地方医保中心甚至因此惹上行政官司。目前主要的执法手段还是靠现场检查。

    一方面监管不到位，另一方面又存在“管得太死”。为防止骗保、开大处方造成医保资金流失，济南市出台新规，对城镇职工支付医疗保险按总费用定额和人次定额“双定额”考核，超支部分医保统筹基金不予支付。医院只得把定额分解到科室后按月考核，超了定额就扣除科室及医生收入。但这种做法导致定额一满，科室就拒收医保病人。

    曾被济南市医保办聘为社会监督员的李寿溪说，有的科室为了不超定额，宁愿空着床位也不收医保病人，这很不公平。济南某医院院长助理坦言，以前的政策宽松导致医保超支现象严重，政府无奈之下选择了定额管理，但这种机械限定量的办法却导致“下有对策”，值得反思。