针对多种糖尿病病理生理缺陷及早开始三联治疗

　　基于2型糖尿病生理病理“八重奏”, DeFronzo教授认为,2型糖尿病的治疗应当遵循以下原则:第一,需用多种药物联合纠正2型糖尿病的多种病理生理缺陷;第二,对2型糖尿病的治疗应当基于已知的病因,而不只是简单的降低HbA1c;第三,必须在2型糖尿病自然病程早期给予干预,阻止β细胞功能衰竭。根据这些原则,DeFronzo教授提出了全新的2型糖尿病治疗模式,即在2型糖尿病早期,在生活方式干预的同时应用TZD类药物+二甲双胍+艾塞那肽的三联治疗尽快使患者HbA1c达到正常(<6%)。

　　DeFronzo教授的这一模式与以往ADA 指南推荐的模式不同,后者是在生活方式干预+二甲双胍治疗的基础上,以HbA1c为目标逐步调整用药,依序加用TZD或磺脲类、胰岛素治疗。在治疗目的上,DeFronzo教授的三联模式是以纠正2型糖尿病多种病理生理缺陷为主,而不仅仅关注患者HbA1c。在用药上,该模式所推荐的药物都能够直接针对2型糖尿病病理生理缺陷发挥作用,更有效控制高血糖。

　　如传统降糖药二甲双胍能够增加肌肉对葡萄糖的摄取和减少肝糖输出。新的降糖药GLP-1类似物艾塞那肽也能够增加胰岛素分泌,并且有研究显示其与长效胰岛素相比,能显著改善C肽分泌。TZD类药物更能改善2型糖尿病多种重要的生理病理缺陷,发挥抗脂解、保护β细胞功能、增加肌肉对葡萄糖的摄取及减少肝糖产生等作用。

　　另外,在治疗时机上,基于2型糖尿病自然病程早期(IGT)就存在β细胞功能减退,DeFronzo教授强调,初诊患者就应当开始接受三联治疗,以保护β细胞功能。总之,DeFronzo教授认为这种基于2型糖尿病病理生理的三联模式与ADA指南推荐的治疗程序相比,具有显著优势:能够保护β细胞功能,持久控制血糖,同时患者发生低血糖和体重增加的风险低。

　　虽然DeFronzo教授的三联模式尚需在临床中长期验证,但这一模式为2型糖尿病的治疗提供了新的思路,启发临床医师在遭遇患者血糖控制失败时,关注糖尿病病理生理研究领域的新进展,更积极地采取有效、安全的联合治疗措施保护β细胞功能,全面控制血糖。另外,DeFronzo教授将前一阶段备受争议的TZD类药物列入其三联治疗,也提醒我们应对这类药物给予全面的认识。

　　一方面,虽然TZD类药物在心血管方面的安全性因2007年Nissen等的一项荟萃分析受到质疑,但多项大型临床研究,如ADOPT、DREAM等研究均显示,罗格列酮与其他口服降糖药相比,并没有增加心血管事件发生风险。更令人振奋的是,在本次ADA会议上报道的两项以心血管事件为主要终点的研究——VADT和ACCORD结果同样证实,罗格列酮不会增加高危患者心血管事件发生风险。另一方面,TZD类药物针对糖尿病病理生理异常和持久稳定控制血糖的作用是当前其他治疗药物所无可比拟的,如ADOPT研究所示,罗格列酮能够改善β细胞功能,持久控制HbA1c长达5年。