肝癌,已经被称为中国特色的癌症。资料显示,全世界约54%的新发和死亡肝癌患者发生在中国。世卫组织预计,如不采取紧急行动提高治疗的可及性,2015至2030年间中国将有约1000万人因肝硬化和肝癌死亡。

在肝癌治疗领域,“中国名医百强榜”上有这样一位专家,他从医40年,累计完成近万例肝胆肿瘤手术,他就是——第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外五科主任杨广顺。

杨广顺

第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外五科主任,主任医师,教授、博士生导师。从事肝胆系统良恶性疾病的外科治疗、肝癌的规范化综合治疗和肝移植。从医40年,累计完成近万例肝胆肿瘤手术。

1997年入选上海市卫生系统“百人跨世纪优秀学科带头人培养计划”,1998年-2004年担任东方肝胆医院副院长,2000年作为访问学者前往美国 JohnsHopkins  医院器官移植中心访问学习。先后承担国家“十一五”、“十二五”重大专项子课题、国家“863”计划子课题、国家自然科学基金、上海市重大专项等多项国家及省部级课题8项,研究成果获得上海市科技进步二等奖、全军医疗成果二等奖、上海市医学科技进步一等奖等多个奖项,2008年、2012年先后获解放军总后勤部军队院校育才银奖、金奖。国内外杂志发表论著累积70余篇,近5年以第一或通讯作者发表SCI论文20篇,参与《手术学全集》、《肝脏外科学》、《腹部外科学》等14部学术专著的编撰。

为何中国是肝癌重灾区

首先,肝炎病毒感染是肝癌发生的最主要原因。与发达国家相比,我国肝炎病毒防控机制起步较晚,乙肝的防控意识及条件相对滞后,所以导致其感染呈全国性流行。这与我们的饮食习惯有关,比如仍然有老人把馒头咀嚼之后喂给小孩、饭桌上用自己的筷子给别人夹菜,加上在非正常渠道进行献血和输血,这些行为都可能导致乙肝病毒的传染。

其次,霉变物质中的黄曲霉素是目前发现的最强的化学致癌物质。据统计,它比二甲基亚硝胺诱发肝癌能力大75倍。我国一些肝癌高发区常为气候潮湿的地区,而潮湿的气候易导致大米、玉米、花生等食物霉变,产生大量的黄曲霉素,长期食用导致肝癌高发。

最后,家族遗传性、不良的生活饮食习惯(长期大量饮酒、肥胖、食用富亚硝胺类食物)以及隐源性肝硬化等都与肝癌的发生密切相关。

肝癌为什么被称作“癌中之王”?

相比于其他实体肿瘤,肝癌起病隐匿、发展迅猛、治疗效果明显要差。首要原因就是肝癌的隐蔽性使得早期诊断变得困难。肝癌的症状在早期很不明显,有时候肿瘤很大了,甚至十几公分,患者依旧可以毫无症状,肝功能也表现正常,病情发展到一定程度才会逐步产生症状,如腹部疼痛、腹部包块、食欲下降、疲乏无力、日渐消瘦等表现,所以往往确诊时已经是中晚期,一般只有3-6个月的生存期,因此大家给了它这么一个称号。

正因如此,我们一直强调“早期关注,早期诊断,早期治疗”。其中,早期关注尤其重要。比如,一个人有乙肝病史,那么我们就要对他加强关注,一方面把他的碗筷与家人区分开来,进行消毒,另一方面要建议他定期去医院体检,注意观察变化,不要等到肿瘤很大了才发现、才治疗,所以效果就不好。对于这部分人群还是个教育问题,我们国家在这些方面做了一些工作,有了一些起色,但还需要加强。

肝癌的早期诊断有什么进展?

在上世纪60年代,那个时候的水平叫临床诊断水平,就是发现肚子大了、不想吃东西了、眼睛发黄了,这个时候才考虑诊断为肝癌。后来随着医疗设备的技术提升,例如超声波可以发现1公分的肿瘤,CT、磁共振可以发现0.5公分甚至更小的肿瘤,这个时候被称为亚临床期,指在无任何临床症状和体征的情况下就能发现肝癌。所以现在肝癌早期诊断从不可能变为了可能。

肝移植能治疗肝癌吗?

肝癌的治疗方式有很多种,手术是肝癌患者首选方式,肝移植就是其中一种手术方式。在这里,我首先想要说明两个误区——第一个,并不是说换了肝脏就可以彻底治愈肝癌;第二个,不能等肝脏完全不行了再进行肝移植。

进行肝移植需要有明确的适应症。国际上有一个最严格的“米兰标准”,在这个标准下的肝移植治疗效果比单纯的手术治疗高10%-15%。但它的局限性在于这个标准太严格了,把好多接近标准的人排除在外,没有让他们得到一个更好的治疗。后来各国科学家在“米兰标准”的基础上稍微做了扩大和改进,把有一些其实也适合做移植的病人涵盖了进去,比如美国有“加州标准”,我国目前有郑树森院士提出的“杭州标准”和樊嘉院士提出的“复旦标准”。

鉴于肝脏是免疫特惠器官,有较好的免疫耐受能力,国内很多肝移植患者长期存活达20年以上。目前我国临床肝移植数位于世界第二,可见它在肿瘤治疗中有着重要地位,而且总体效果不错。

三个标准

⏩ 米兰标准:单个肿瘤直径不超过5cm或肿瘤数目不超过3个,最大直径不超过3cm,不伴有血管及淋巴结的侵犯。

⏩ 杭州标准:累计肿瘤直径≤8cm或累计肿瘤直径>8cm,但术前血清甲肝蛋白≤400ng/ml且肿瘤组织学分级为高或中分化。

⏩复旦标准:单个肿瘤直径≤9cm或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9cm,无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。

浅谈肝癌的介入治疗

介入治疗可以被认为是非手术治疗肝癌的首选方式。它的基本原理是用一个很小的导管,从股动脉或者其它的动脉进入直至肝脏的动脉,在对肝癌组织供血动脉精确定位后,通过使用栓塞剂栓塞该动脉,诱导癌组织缺血坏死,从而发挥抗肝癌作用。所以有人也称之为“饥饿疗法”。介入治疗最明显的优势是,损伤比较小,恢复快、效果好,风险相对较低。

放、化疗与肝癌

除去手术和介入治疗,我认为治疗肝癌的第三种方式是放疗,第四位是化疗——这就是目前常说的四大法宝。放疗是通过射线杀伤肿瘤细胞的,比如射波刀、托姆刀、伽马刀等,定位很精准,能够杀死癌细胞。化疗则是通过口服或注射药物,去破坏肿瘤细胞的完整性,抑制 DNA合成,甚至是细胞膜的破裂等,但目前情况不是很乐观,肝脏肿瘤对其不是很敏感,目前仍然在探索。不可否认,肝癌放化疗的副作用的确很大,例如白细胞减少、抵抗力下降、脱发、胃口不好,目前尚未有更好的办法能够提高他们的生存质量。

索拉非尼与肝癌

索拉非尼是目前全世界批准的唯一一个对肝癌治疗有效的靶向药物,它从问世至今已有11年,而且在2017年被纳入了我国医保,它是一种多激酶抑制剂,通过多个机制抑制肿瘤细胞,尤其对于一些微小病灶效果明显,的确是很多晚期肝癌患者的福音。

什么是肝癌的“标准化治疗”

之所以目前有这么多方法治疗肝癌,也侧面说明出肝癌的复杂性和困难性。以前国内医生对于肝癌的治疗方案并不是特别清楚,尤其当治疗医生里有很多科室的医生时,他们在不同专业背景下会给出不同的建议,那么,面对这么多方法,患者究竟该如何选择成为一个难题。

所以,从上世纪80年代开始,我们就把上海市很多医院肝癌患者的案例重新拿出来进行研讨,去总结哪种治疗效果对哪种肝癌患者效果更好,然后针对性做了一个前瞻性的设计,让大家按照这个设计去做,后来实践表明它是好的方式,并越来越被广大医生所认可。

我所强调的“肝癌个体化的标准治疗”的基本概念就是,不管看哪个科的医生,对患者来说只有一个方案是最佳的。而不是说,见了外科医生就开刀,见了内科医生就不开刀。

我们需要站在统一的高度和认知点,去为患者制定一个最佳的治疗方案,以达到患者长期生存的目的,这样可最大限度的减少不良反应,同时也节约了医疗资源。